Az egészségbiztosítási gyakorlatok, a terminológia és a tervek összetettnek és zavarónak tűnhetnek, de jó általános megértése fontos ahhoz, hogy az Ön vállalkozásának megfelelő tervet válasszon. Egyes biztosítási tervek a capitation rendszert használják, ahol a szolgáltatók a tagok által fizetett kifizetések, nem pedig a szolgáltatások kifizetése. Ezeket a capitation-kifizetéseket havonta vagy évente adják ki, és hatással lehetnek a betegek számára nyújtott ellátásra. A capitation előnyei és hátrányai az orvosok fizetésének és a pénzügyi kockázatoknak a komplex tesztelés és a betegek kezelésére vonatkozó pénzügyi kockázatai miatt mutatkoznak meg.
HMO Vs. PPO
HMO az egészségügyi irányító szervezet rövidítése, amelyet néha irányított gondozási szervezetnek vagy MCO-nak is neveznek. A HMO-k kedvezményes áron nyújtanak orvosi szolgáltatásokat, mivel a szolgáltatókat a betegek számánál fizetik, nem pedig a szolgáltatás igénybevételével. Ha van HMO-egészségbiztosítási terve, ez azt jelenti, hogy csak bizonyos egészségügyi intézmények klinikáiban és kórházaiban nyújt szolgáltatásokat. A beiratkozáskor Ön és családtagjai kiválaszthatják az elsődleges ellátást nyújtó szolgáltatást, aki szükség esetén szakemberekhez vagy kórházakhoz vezet. Ha nem látogat el az elsődleges ellátó szolgáltatónál, mielőtt látná a szakembert, a szolgáltatásokat nem fedezi. A hálózaton kívüli lefedettség nincs, így ha a HMO-hálózatán kívüli szakembert lát, a szolgáltatások költségének 100% -át fizeti.
PPO az előnyben részesített szolgáltató szervezet rövidítése, néha szolgáltatási pontként, vagy POS egészségbiztosítási tervként is szerepel. A PPO-k kialakítják a preferált szolgáltatók hálózatát, és a hálózaton vagy a hálózaton kívül is választhatnak szolgáltatókat. A hálózaton belüli szolgáltatók általában megfizethetőbbek, mivel az Ön biztosítási szolgáltatója a szolgáltatások költségének nagyobb százalékát fedezi. Kiválaszthatja az elsődleges ellátást nyújtó szolgáltatást, de Önnek nem kell, és általában szabadon kérhet szakembertől segítséget az áttétel nélkül. A PPO-hálózaton belüli szolgáltatókat díjfizetési rendszeren keresztül fizetik ki, a beiratkozott betegek száma helyett.
Kapitálási kifizetéseket nyújtó vállalatok
A HMO biztosítótársaságok havi vagy éves alapon fizetik be az orvosoknak és más szolgáltatóknak. A PPO-k nem nyújtanak capitation kifizetéseket, mert díjazás ellenében működnek. Egyes munkáltatók egyaránt kínálnak HMO és PPO opciókat az alkalmazottaknak, míg mások csak egy vagy többet kínálnak. A Medicare mind a HMO, mind a PPO opciókat kínálja a fogyasztók számára a költségek széles skálájával. Egyes HMO-tervek felajánlják a capitation szinteket, hogy komplexebb vagy krónikusabb egészségügyi problémákat kezeljenek felelősségteljesen, anélkül, hogy indokolatlan pénzügyi kockázatot jelentene az orvosnak.
A Capitation előnyei
A capitation előnyei és hátrányai ugyanúgy vannak, mint bármely egészségügyi fizetési rendszerben. Az előnyök némelyike a költségek csökkentésére és az ellátás minőségének növelésére irányul:
- A capitation rendszer kezelése könnyebb és költséghatékonyabb lehet, mivel az egyetlen dolog, ami nyomon követhető, a beiratkozott tagok száma. Nincs szükség bonyolult számlázási kódok használatára vagy a papírmunkák vagy követelések kitöltésére.
- A pénzforgalom kiszámíthatóbb a szolgáltatók számára, és a tagok kiszámíthatóbb egészségügyi költségekkel rendelkeznek. A költségvetés egyszerűbb, ha tudod, mennyi pénz jön be vagy megy ki.
- A megelőző ellátás nagy hangsúlyt fektet, mert költséghatékonyabb a szolgáltatók számára, mint a komplex és krónikus egészségügyi problémák későbbi kezelése. Ez jobb lehet azoknak a tagoknak, akik a hosszú távon nagyobb egészséget tapasztalhatnak.
- A szükségtelen beavatkozások, tesztek és gondozás korlátozott, mivel az orvosok a költségeik maximalizálása érdekében keresik a költségeket. A betegeknek nem kell annyira aggódniuk, hogy fizetniük kell a nem igazán szükséges extra vizsgálatokért vagy eljárásokért.
A Capitation hátrányai
Míg a kapitányrendszer előnyei vannak, és néha segíthet a költségek csökkentésében, nem hibás. Néhányan aggódnak a lehetséges hátrányokkal kapcsolatban:
- A betegválasztás korlátozott. Ha szereti az orvost, de elhagyja a hálózatot, nincs más választása, mint egy másik alapellátási szolgáltató kiválasztása vagy a zsebből való fizetés. A szakértő meglátogatása előtt vagy az eljárás lefolytatását megelőzően meg kell szereznie az áttételt. Ha az elsődleges ellátást nyújtó szolgáltató nem ért egyet az Ön aggodalmaival, elutasíthatja az átutalást, anélkül, hogy az Ön gondozása nélkül szeretne.
- A capitation rendszer néha ösztönözheti a szolgáltatókat arra, hogy több beteget vegyenek fel, mint amennyit reálisan tudnak gondolni, hogy növeljék a fizetésüket. Ez azt jelenti, hogy az orvosnál eltöltött idő nagyon korlátozott lehet, és a kinevezések hosszabb várakozást igényelhetnek, mint amennyit akar. Ez azt is jelenti, hogy a szolgáltatók nagyobb valószínűséggel érzik a stresszt és a sietést, amikor a betegtől a betegig terjednek.
- A szolgáltatók óvatosan feszesebbé válhatnak, úgy döntenek, hogy nem rendelnek potenciálisan hasznos teszteket és eljárásokat a költségek csökkentése és a nyereség növelése érdekében. Ez stresszes munkakörnyezethez vezet a szolgáltatók számára, és a betegeket tehetetlennek vagy érezhetetlenné teszi az igényelt ellátás keresésében.
- A szolgáltatók kísértést kaphatnak arra, hogy csak egészségesebb betegeket fogadjanak el a költségek csökkentése és a nyereség növelése érdekében. Egyes kapitált tervek többszintű rendszert kínálnak, amely segít csökkenteni ezt a valószínűséget, de fennáll a kockázat. Ez a betegek számára jó választási lehetőségeket hagyhat a szükséges ellátásra.
