Az orvosi nyilvántartási nyilvántartási rendszerek lehetővé teszik a szolgáltatók számára, hogy biztonságosan tárolják az információkat, és hatékonyan visszakereshessék azokat. A bejelentési rendszerek védik a beteg által azonosítható adatokat is. Az egészségügyi információs rendszer típusa, amelyet a szolgáltató gyakran használ, függ a létesítmény típusától, méretétől, kezelt betegek számától és a tárolt rekordok mennyiségétől. A kisebb betegek számára kisebb ellátást biztosító kisebb létesítmények papírrekordokat választhatnak, míg a nagyobb szervezeti egységek, amelyek több részleggel és helyszínnel rendelkeznek, elektronikus iratokat használhatnak. Egyes ellátó szolgáltatók papír- és elektronikus orvosi nyilvántartási rendszerek hibridjét használják.
Orvosi nyilvántartások: jó a beteg és a szolgáltató számára
Az orvosi feljegyzések támogatják a betegek minőségi gondozását, és segítenek biztosítani, hogy azok, akik gondoskodjanak, megfelelően fizetnek. A tünetek, diagnózisok és kezelések dokumentálásával a szolgáltatók orvosi történeteket használhatnak, hogy segítsék a betegeket egészséges állapotban és gyorsabban felépüljenek a betegségekből. Gyorsabban fizetnek, mert a biztosítótársaságok gyakran igényelnek bizonyítékot a minőségi ellátásra.
Az egészségbiztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági (HIPAA) szabványok segítenek megvédeni a magánéletét azáltal, hogy iránymutatásokat adnak arról, hogy mikor, mikor és hogyan oszthatók meg az Ön ellátásával kapcsolatos információk. Minden egészségügyi szolgáltató köteles betartani ezeket a szabványokat, függetlenül attól, hogy milyen típusú iratrendszert használ. Bizonyos információk megosztása érdekében meg kell szereznie az írásos hozzájárulást és az aláírt kiadási űrlapot. Például a szomszéd szomszédja nem hívhatja fel orvosát, és megtudhatja, hogy beteg vagy-e, nem is beszélve arról, hogy miért látta az orvost. Még a házastársának is aláírt kiadási űrlapra van szüksége ahhoz, hogy beszéljen az orvosával. A biztosítótársaságok korlátozott információhoz juthatnak, mint például a biztosítási számlázási kódok, de nem kapnak semmilyen más adatot a gondozásáról.
Papírrendszerek: Alphabetically vagy Numerically
A papírgyógyászati feljegyzések rendszerei sok helyet foglalnak el. A polcok, szekrények és fiókok színkóddal ellátott mappákkal szokásosak.
Az ilyen típusú rendszerek a nyilvántartások tárolására rendelkezésre álló lineáris iratgyűjtő hüvelyek mennyiségétől és a nyilvántartások szervezésétől függenek. A rekordokat általában alfabetikus vagy számszerűen szervezik.
A numerikus fájlrendszerek a következők.
- Egyenes vagy egymást követő bejelentés: Az orvosi feljegyzéseket kronológiai sorrendben, a betegek száma szerint (azaz a dátum-hónap-év rekordban) kell feltüntetni.
- Termináljegy-nyilvántartás: A fordított numerikus fájlrendszer néven is ismert, ez az ellenkezője az egyenes numerikusnak abban a tekintetben, hogy a rekordokat az utolsó számjegy (vagyis a dátum-hónap-év rekord évében) rendezi.
A papírmappákat általában zárolt ajtók és zárolt fiókok mögött tárolják. Az irodai dolgozók nyomon követik a nyilvántartások iránti kérelmeket és a nyilvántartások helyét, például egy kijelentkezési rendszeren keresztül, amely előírja, hogy valaki írjon alá egy rekordot. Csak felügyelők férhetnek hozzá a rekordokhoz óra után, szükség szerint.
Elektronikus nyilvántartási rendszer: könnyebb megosztani
Az elektronikus orvosi nyilvántartás a papírdiagram digitális változata, amely a beteg történetét egyetlen gyakorlatban tartalmazza. A szolgáltató egy EMR-t használ a betegek azonosítására megelőző látogatásokra és szűrésekre, a betegek egészségének figyelemmel kísérésére, az adatok nyomon követésére és az ellátás minőségének javítására.
Az EMR segítségével a felhasználó csak a rekordból szükséges konkrét információkat érheti el. Például, ha egy felhasználónak nem kell teljes betegtájékoztatót látnia, akkor a rendszer csak a munkájuk elvégzéséhez szükséges információkhoz fér hozzá. Az EMR rendszerek biztonsági intézkedéseket alkalmaznak annak megakadályozására, hogy az illetéktelen felhasználók hozzáférjenek a védett egészségügyi információkhoz, mint például az orvosi történelemhez. Ez segít biztosítani a HIPAA szabványok teljesülését, ugyanakkor lehetővé teszi a jóváhagyott felek könnyebb hozzáférését.
A robusztus elektronikus egészségügyi nyilvántartások tartalmazzák az adminisztratív és számlázási adatokat is. Az EMR-ek megoszthatók a gyakorlatok között az ellátás minőségének javítása érdekében, de a nyilvántartások megosztását a szolgáltatók és a létesítmények között továbbra is a HIPAA szabályainak megfelelően kell elvégezni. A nagyobb szoftvergyártók, mint a Cerner, az Epic, a McKesson és a Meditech, olyan nyilvántartó rendszereket biztosítanak, amelyek lehetővé teszik a felhasználók számára, hogy az egyes betegek számára információkat kapjanak, név szerint keresve. Az elektronikus iratrendszerek lehetővé teszik a felhasználók számára, hogy a betegcsoportokra vonatkozó információkat, például a megosztott demográfiai adatok vagy az orvosi történetek megismerését, hogy javítsák a közösségek egészségét - például azon személyek azonosításával, akiknek az immunizálásra esedékes.
Hibrid rendszerek: Elektronikus és papírrekordok kombinálása
Néhány orvosi gyakorlat elektronikus iratokat és papírrekordokat használ. Digitális információkat nyomtathatnak, beolvashatják a papírrekordokat és hozzáférhetnek az információhoz bármelyik típusú rendszerből, hogy elektronikus és papírrendszereik kompatibilisek legyenek.
Például egyes gyakorlatok, amelyek az EMR-eket használják, frissítik a fájlokat a papírinformáció beolvasásával. Vagy nyomtatják az adatokat az elektronikus rekordból, hogy a beteg kezelése során az ellátást végző személy papíron kaphassa meg.
A létesítmény szabályzatai és eljárásai meghatározzák, hogy a rekord mely részei papíralapúak lesznek, és mely alkatrészeket tárolják elektronikusan. Minden új rekordot a megfelelő formátumban helyeznek el. Ha a rekord egy része papíralapú, akkor az elektronikus rész helyére kell hivatkoznia.
