Az American Medical Billing Advocates szerint 10 orvosi számla közül nyolc olyan hibát tartalmaz, amely a betegek és a biztosítótársaságok pénzét fizeti. A számlázási ellenőrzések egyike a probléma megoldásának. Ezek az ellenőrzések a mintavételeket szorosan vizsgálják, hogy a számlázott összegekben és az orvosi eljárásokban hibákat találjanak. Ezeket az ellenőrzéseket belsőleg, az orvosi rendelő saját számláján, vagy külsőleg egy biztosító társaság végezheti el.
Belső ellenőrzés célja
A betegbiztonság érdekében az orvosi számláknak az aktuális eljárási terminológiát vagy CPT-kódokat kell használniuk a végrehajtott és számlázott eljárások rögzítéséhez. A szabványosított kódok lehetővé teszik, hogy más orvosok gyorsan meghatározhassák a beteg orvosi előzményeit számlázási nyilvántartásaiból - olyan információkat, amelyek elengedhetetlenek a minőségi folyamatos ellátáshoz. Belső ellenőrzés során az orvosok ellenőrzik ezeket a kódokat. Ezen túlmenően az orvos ellenőrzi, hogy a számlák megfelelnek-e a biztosítótársaságok által előírt irányelveknek. Azok a számlák, amelyek nem felelnek meg az iránymutatásoknak, elutasítják a kockázatot, ami késlelteti az orvos fizetését.
Belső ellenőrzési folyamat
A számla ellenőrzése jelentős időt vesz igénybe; ennek eredményeképpen nagyon kevés számla ténylegesen auditálva van. Az orvosok véletlenszerűen választanak számlákat - általában minden egyes biztosítótársaság számára előre meghatározott számot. Az orvosok kísértést kaphatnak arra, hogy elhagyják a belső ellenőrzést az irodai munkatársaknak, de a legjobb eredmények érdekében részt kell venniük a CPT-kódok szakértői ismeretei miatt. A talált pontatlanságokat a számlázás előtt korrigálják. Ha egy orvos különösen magas pontatlanságot állapít meg, gondosan meg kell vizsgálnia a számlázási eljárásait a pontosság javítására.
Biztosítási audit célja
A biztosítótársaságoknak pénzügyi érdeke van annak biztosításában, hogy az orvosok pontosan számoljanak be, és nem végeznek szükségtelen eljárásokat. A biztosítók ellenőrzik a kapott számlákat annak ellenőrzésére, hogy a számlázott összegek megegyeznek-e a tárgyalásos díjakkal, hogy ellenőrizzék a kettős számlázást, és hogy szükségtelen eljárásokat találjanak. A biztosítótársaságok hatalmas mennyiségű statisztikai adatot gyűjthetnek arról, hogy az adott pozícióban lévő betegeknek milyen eljárásokkal kell eljárniuk, és hogy hány ilyen eljárást végeznek az átlagos orvosok minden hónapban. Ez lehetővé teszi, hogy a biztosítók könnyebben azonosíthassák a következetes kettős számlázásokat és más rendellenességeket, amelyek jelzik az ellenőrzés szükségességét.
Biztosítási ellenőrzési folyamat
A biztosítónak nem áll rendelkezésére olyan források, amellyel az orvos számíthat a számlákra. Az orvostól eltérően a biztosítónak nem kell véletlenszerű mintavételre támaszkodnia. Összehasonlítja az egyes orvosok által elvégzett eljárások számát, mint a más orvosok által elvégzett eljárások számát. Ha egy orvos szokatlanul nagy számú eljárást hajt végre, akkor a biztosító társaság ellenőrzi a számlákat az irodájából. A célorvos kiválasztása után a biztosító társaság véletlenszerűen mintavételezi a belőle érkezett számlákat, és szakértőket vizsgálja meg. Ha a szakértő megállapítja, hogy egyes eljárások szükségtelennek bizonyultak, az orvos figyelmeztet.Az ismételt vagy súlyos jogsértőket el lehet távolítani a biztosító társaság preferált szolgáltatói hálózatából.
