Az orvosi igények feldolgozásakor az egészségbiztosítók különböző szolgáltatásokat kódolnak, az egyes kódok egy bizonyos költségnek felelnek meg. Az 1995-ös papírmunka-csökkentési törvény eredményeképpen az egészségügyi rendszer számítógépes hálózatokba költözött a betegfájlok és a biztosítási igények feldolgozására. És miközben létezik egy szabványos orvosi kódolási rendszer, a biztosítótársaságok nem kódoló módszereket is használnak a standard követelési költségek átértékelésének eszközeként.
Egészségügyi kódolási rendszer
Az 1996-os egészségügyi biztosítási hordozhatósági és elszámoltathatósági törvény elfogadásával a szabványos kódolási rendszerek a biztosítási számlázási folyamatok kötelező követelményévé váltak. Az American Medical Association eljárási jegyzőkönyve alapján - az úgynevezett jelenlegi eljárási terminológia (CPT) - az Egészségügyi Közös Eljárási Kódrendszer az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítótársaságok kódolási szabványaként létezik. Ezek a kódok lehetővé teszik a biztosítók számára, hogy nagyszámú orvosi állítást kezeljenek következetesen, az egyes orvosi kódokhoz kapcsolódó költségeket hozzárendelve. A kezelt gondozási terv költségstruktúráinak hatásai miatt a biztosítóknak számos standard kódot kellett átállítaniuk, hogy megfeleljenek az egyes egészségügyi tervek költségeinek és költségeinek. Ennek eredményeként a biztosítótársaságok a nem szabványos kódolási rendszereket használják fel a meglévő költség- és szolgáltatási arányok újranyomtatására.
Repricing programok
Az újratárcsázási programok biztosítják a biztosítótársaságok számára, hogy az orvosok és az egészségügyi szolgáltatók által benyújtott standard szolgáltatási díjakat elszámolják. Az egészségügyi tervhálózat típusa egy orvos vagy orvoscsoport részt vesz az alkalmazott átértékelési program típusának meghatározásában. A különböző kezelt gondozási tervekben alkalmazott különböző árképzési stratégiák - például a HMO-k, a PPO-k és a POS-ok - miatt a kedvezmények a nyújtott terméktől vagy szolgáltatástól, az érintett piactól vagy régiótól és a szolgáltatást nyújtó szolgáltató típusától függően eltérőek lehetnek. A feltöltési programok nem szabványos eljárásokat vagy kódokat használnak az orvosi számlázási igények feldolgozásához.
Újraértékelő tényezők
A CBS Interactive Business Network szerint a biztosítótársaságok akár 50 különböző tényezőt is figyelembe vehetnek a standard kódköltségek átértékelésekor. Végső soron a biztosító által a szolgáltatóval kötött szerződés típusa határozza meg, hogy melyik újratelepítési tényezők érvényesek. A figyelembe vett tényezők közé tartozik a szolgáltató típusa, például az orvos és a szakember. Ahol a kezelésben részesülő személy újrakövetési hatást vált ki, olyan esetekben is, amikor valaki a kijelölt szolgáltatói hálózaton belül kezelést kap, szemben a hálózaton kívül. Ezen túlmenően az átírási tényezők szerepet játszhatnak a receptköltségek árképzésében, attól függően, hogy milyen típusú rendelési tervet alkalmaznak.
Átirányítási hatások
Számos orvos iroda és a legtöbb kórház számítógépes követelésfeldolgozási módszerekkel rendelkezik, amelyek a számlázási menedzsment szoftvereket használják a biztosítási igények feldolgozására és benyújtására. Míg a szolgáltatók a szabványos kódolási rendszert használják a számlázási költségekre, a számlázási hibák továbbra is olyan kezelési kódok használatából eredhetnek, amelyek nem felelnek meg a biztosító átértékelési programjának. Ha ez megtörténik, a biztosítók alulfizethetnek vagy túlfizethetnek a benyújtott követelésekről. Abban az esetben, ha a biztosítók szerződéseket kötöttek a Medicare-val, a túlfizetések a szolgáltatók számára jelentős problémákat okozhatnak. Többszörös alulfizetés esetén a szolgáltatók pénzt veszíthetnek; különösen azokban az esetekben, amikor többszörös hibák keletkeznek a gyakori szolgáltatásokból, például vérvizsgálatokból vagy fizikai vizsgákból.
