A gyökér okozati elemzés a szisztémás problémamegoldó folyamat, amely a balesetek, hibák és egyéb nemkívánatos események alapjául szolgáló alapvető okok azonosítására törekszik. Az alapjául szolgáló okot a balesethez vezető események láncának megvizsgálása határozza meg. A gyökér ok-elemzés bármely olyan területen használható, ahol hibákat lehet tenni, de az orvosi területen széles körben használják, mivel az ott előforduló kedvezőtlen eredmények potenciálisan súlyosak. A gyökeres okok elemzésében a közvetlen ok az, ami általában közvetlenül a káros hatáshoz vezet, közbenső események nélkül.
Közvetlen ok
Ha egy személy elmulasztja a kinevezést, mert autója nem indul el, akkor az autó elindításának elmulasztása a késedelem közvetlen oka lenne, még akkor is, ha ennek a kudarcnak számos oka volt. Meg kell határozni a hiba ismételt oka, hogy megakadályozzák vagy korlátozzák annak megismétlődését, de fontos felismerni, hogy valószínűleg más fontosabb tényezők is vannak, amelyek a közvetlen okhoz vezetnek.
Okaal linkek
A hiba közvetlen oka megtalálása általában egyszerű és nyilvánvaló, de ha más tényező is van, ami az okhoz vezet, akkor a közvetlen ok megpróbálása önmagában valószínűleg nem oldja meg a problémát. A fent említett példában az akkumulátor cseréje vagy újratöltése ideiglenes javítás lehet, de nem lesz hosszú távú megoldás, ha problémái vannak a generátorral. A megoldások nagyobb valószínűséggel hatékonyak, ha kezelik a mögöttes okokat, valamint a közvetlen okot.
Példák a közvetlen okokra
A közvetlen és gyökeres okok sok esetben fordulnak elő. Kórházakban a gyógyszeres hibák előfordulhatnak, ha egy nővér félreért a beteg karszalagjára. A hibás értelmezés a hiba közvetlen oka lenne, de valószínűleg más okok is vannak, amelyek a téves értelmezéshez vezettek, mint például a rosszul nyomtatott karszalagok, az elégtelen munkaerő vagy a nővér fáradtsága. A Challenger űrhajós 1986-os katasztrófa közvetlen oka a forró gázok, amelyek a szilárd rakétavilágításból fakadnak, de az oka az volt, hogy az O-gyűrűket nem úgy tervezték, hogy fagyasztó időben működjön.
A közvetlen okok fontossága
A közvetlen okok nem határozzák meg a legtöbb probléma végső megoldását. A közvetlen ok megtalálása még mindig fontos. Általában a mögöttes okokat csak az első közvetlen okok figyelembevételével lehet meghatározni, és a korrekciós stratégia sikere a közvetlen ok fennmaradásának folyamatos ellenőrzésén alapul. Végül, néha a közvetlen okokat még orvosolni kell, még akkor is, ha az alapvető okuk van.
